Nom
Prénom
Date de naissance*
Charge de l'enfant*
Lien de filiation*
Indemnités journalières | Régime obligatoire | Dont régime obligatoire | Dont convention collective | Dont contrat entreprise | Perte de revenus |
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Indemnités mensuelles | Régime obligatoire | Dont régime obligatoire | Dont convention collective | Dont contrat entreprise | Perte de revenus |
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Test | ||
Décès: PTIA: |
Test | ||
Décès: PTIA: |
Besoin supplémentaire en capital | ||
TOTAL |
Besoin supplémentaire en capital | ||
TOTAL |